Violencia obstétrica: las fallas estructurales del sistema de salud

Por Armando Noriega*

Una consulta puede durar quince minutos. En ese tiempo, una médica debe interrogar a una mujer, revisar su historia clínica, explorarla, llenar los formatos que exige la institución, establecer un diagnóstico, prescribir medicamentos y, dependiendo del caso, hacer un ultrasonido, expedir una incapacidad o elaborar una referencia. También debería escucharla, explicarle qué está ocurriendo, resolver sus dudas, presentarle las alternativas disponibles y obtener un consentimiento verdaderamente informado. 

La doctora Sharon de Uriarte conoce esa contradicción desde dentro del sistema público de salud. “¿En qué momento puedes ver a la paciente a los ojos, escucharla, entenderla?”, pregunta. Su respuesta introduce una dimensión menos visible del problema: para entender la violencia obstétrica en México no basta con observar lo que ocurre entre una mujer y el personal que la atiende. También hay que mirar las condiciones bajo las cuales ocurre ese encuentro.

Durante años, la discusión sobre violencia obstétrica ha señalado humillaciones, procedimientos realizados sin consentimiento, discriminación, intervenciones innecesarias y formas de apropiación de las decisiones reproductivas de las mujeres. El propio concepto sigue generando controversia. Surgió en América Latina y no todos los organismos internacionales utilizan esa denominación; algunos hablan de maltrato, abuso o falta de respeto durante la atención obstétrica. Dentro del gremio médico también existe resistencia porque algunos profesionales consideran que el término los responsabiliza individualmente por problemas que tienen causas más amplias. Para De Uriarte, discutir la categoría es legítimo; utilizar esa discusión para negar las prácticas que describe es otra cosa. “Una cosa es discutir si violencia obstétrica es una categoría conceptual o jurídica adecuada y otra muy diferente es negar que existen estas prácticas”.

La tarea de definir la violencia obstétrica

Una de las contradicciones aparece cuando se compara lo que actualmente recomienda la evidencia con aquello que todavía sucede en algunos hospitales. Inmovilizar rutinariamente a una mujer durante el trabajo de parto, impedirle elegir libremente su posición, realizar tactos vaginales innecesarios, administrar oxitocina sin una indicación clínica o practicar episiotomías de rutina son intervenciones que han sido cuestionadas o limitadas por las recomendaciones médicas contemporáneas. Eso no significa, advierte De Uriarte, que una cesárea, una episiotomía o el uso de determinados medicamentos constituyan por sí mismos violencia obstétrica. Pueden salvar vidas y ser clínicamente indispensables. El problema comienza cuando una intervención deja de responder a las necesidades particulares de una paciente y se convierte en rutina, se realiza sin suficiente información o excluye a la mujer de una decisión sobre su propio cuerpo.

¿Por qué sobreviven entonces determinadas prácticas cuando el conocimiento médico ha cambiado? Karina Romo, médica de formación y antropóloga médica que ha investigado la violencia obstétrica, apunta hacia una zona que rara vez aparece en las denuncias: la manera en que se aprende medicina dentro de los hospitales. La formación de un médico no debe terminar en las aulas. También ocurre frente a residentes, especialistas y médicos adscritos, dentro de instituciones fuertemente jerarquizadas. Un estudiante puede conocer una recomendación y posteriormente observar durante meses una práctica distinta. Un residente puede incluso considerar que determinado procedimiento no corresponde y terminar realizándolo porque así lo instruye quien ocupa una posición superior. La jerarquía hospitalaria también educa.

De Uriarte reconoce esa tensión desde la docencia. Las universidades han comenzado a incorporar perspectiva de género, derechos humanos, comunicación clínica, parto respetuoso y medicina basada en evidencia; sin embargo, los estudiantes llegan después a hospitales donde aprenden observando y reproduciendo conductas que llevan años instaladas. El problema deja entonces de ser solamente qué se enseña formalmente y se convierte en qué aprende un futuro médico cuando comienza a trabajar. Cambiar un programa académico puede tomar una decisión administrativa; modificar una cultura institucional construida durante décadas resulta mucho más difícil.

¿Se justifica una vulneración de derechos?

A esa cultura se suman las condiciones materiales. Saturación hospitalaria, escasez de personal, falta de infraestructura, tareas administrativas y jornadas extenuantes reducen el tiempo disponible para atender, explicar y escuchar. Un profesional puede conocer perfectamente un protocolo y querer proporcionar una atención respetuosa mientras debe atender simultáneamente a varias personas, resolver una urgencia y llenar documentos. Para De Uriarte, reconocerlo no significa justificar una vulneración de derechos: significa comprender que capacitar o sancionar a un médico difícilmente transformará por sí solo aquello que permitió que la vulneración ocurriera. Karina Romo añade otro elemento: la medicina defensiva, en la que algunas decisiones pueden estar influidas por el temor a las consecuencias de no intervenir, incluso cuando existen otras posibilidades clínicas.

La responsabilidad individual no desaparece bajo esta explicación. Un insulto, una discriminación o un procedimiento injustificado siguen teniendo responsables. Lo que cambia es la escala desde la cual se observa el problema. Si distintas personas reproducen durante años determinadas prácticas dentro de instituciones diferentes, la pregunta periodística deja de ser únicamente quién maltrató a una mujer y comienza a ser qué condiciones permiten que ese comportamiento se repita.

Ahí aparece una de las principales paradojas de la atención obstétrica: el mismo sistema que exige consentimiento informado, autonomía y atención centrada en las personas puede colocar al personal encargado de garantizar esos principios en condiciones que dificultan cumplirlos. Por eso, De Uriarte propone ampliar el foco: investigar cuánto se destina a prevenir estas prácticas, cómo se forma al personal dentro de los hospitales, qué ocurre en las jerarquías médicas, qué mecanismos existen para revisar los errores y qué hace una institución después de que una mujer denuncia.

La violencia obstétrica puede hacerse visible en una sala de parto, en un procedimiento realizado sin explicación o en una frase pronunciada frente a una mujer que no puede levantarse de una cama. Pero si la investigación termina ahí, solo alcanza a documentar el último eslabón. Antes estuvieron la formación, las jerarquías, los recursos, las decisiones institucionales y una determinada concepción sobre quién tiene autoridad para decidir durante un proceso reproductivo. La sala de parto es el lugar donde el problema aparece. No necesariamente donde comienza.♦

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*Armando Noriega es periodista. Escribe para Revista Dominga, de Milenio, y Animal Político. Dirige Semanario Punk, organiza el Encuentro de Periodismo Narrativo e imparte talleres. Su trabajo explora la memoria, la identidad y la pertenencia desde el periodismo narrativo. Redes: @mando_rock