Fentanilo: uso médico de opioides y opiáceos

En el contexto de aprobación de la reforma al artículo 19 constitucional, que ordena el uso de prisión preventiva oficiosa para todas las actividades ilícitas relacionadas con fentanilo (ya sea legal o ilegal) y de otras drogas sintéticas, consideramos importante hacer un texto que sirva para entender qué es el fentanilo, cómo se distingue el fentanilo legal del ilegal y por qué es preocupante esta inclusión en el artículo 19. Más allá de las críticas sobre las violaciones a los derechos humanos que conlleva el uso de la prisión preventiva oficiosa, hay preocupaciones sobre cómo esta reforma puede afectar el acceso al fentanilo legal.

La crisis de opioides en México

• La crisis de opioides en los EE.UU. radica en una epidemia de sobredosis: en 2022, se registraron 107,941 muertes por sobredosis. Aproximadamente el 75 % involucró analgésicos opioides y el 90 % de estas sobredosis involucró opioides sintéticos como el fentanilo.
• En México, comparativamente, hay pocos casos de sobredosis. Sin embargo, se registra un aumento de casos. Fuentes oficiales registraron 518 casos de atención por consumo de fentanilo y 3 muertes relacionadas con el consumo de fentanilo en las unidades médicas de urgencias y de hospitalización en 2023. En comparación, en 2013–2017 apenas se registraron 14 casos de atención por consumo de fentanilo en total.
• En 2019–2021, Verter, A. C., registró 464 casos de sobredosis (4 fatales) en Mexicali, de los cuales 66 (14.2 %) involucraron fentanilo. En 2022, se estimó que, en todo el país, ocurren entre 161 y 1,241 sobredosis fatales por opioides al año en personas que se inyectan drogas.
• La crisis de opioides en México principalmente radica en un desabasto de estos analgésicos: en 2010, sólo se consumió el 51 % de la cantidad de opioides que en realidad se necesitaba para aliviar todo el dolor; en 2015–2017, México estuvo en el cuarto decil de consumo de opioides controlados a nivel mundial. El consumo promedio de equivalentes de morfina en México es la mitad del promedio latinoamericana y aproximadamente 133 veces menor que en los EE.UU. y Canadá.

¿Qué son los opioides?

• Los opioides son una familia de compuestos químicos de origen natural (opiáceos: opioides que son extraídos del opio, la goma de la Papaver somniferum; ejemplo: morfina, codeína), semisintético (opioides que son sintetizados a partir de un opiáceo como precursor; ejemplo: heroína, oxicodona) o sintético (opioides que son sintetizados a partir de una sustancia no natural como precursor; ejemplo: fentanilo, metadona).
• Todos los opioides comparten el mismo mecanismo de acción: la activación del sistema opioide endógeno. Este sistema neuronal está involucrado en la inhibición de las señales de dolor, pero también en la recompensa (euforia), el control de la respiración (inhibición) y la motilidad gastrointestinal (inhibición). La exposición prolongada a opioides exógenos puede provocar cambios fisiológicos en este sistema endógeno que llevan a la dependencia.
• Una sobredosis de opioides puede provocar una depresión respiratoria letal (por asfixia).
• Eliminar opioides en individuos dependientes puede provocar el síndrome de abstinencia, inclusive la desinhibición de la motilidad gastrointestinal, lo que puede causar una deshidratación letal (por insuficiencia cardiaca). Por ello, es importante tratar la dependencia de opioides con base en tratamientos de sustitución y no a través de la abstinencia.
• La Lista Modelo de Medicamentos Esenciales de la Organización Mundial de la Salud (OMS) incluye los siguientes analgésicos opioides: codeína y morfina para el dolor no especificado y fentanilo y, complementariamente, metadona para el dolor oncológico. La metadona también es considerada un medicamento esencial para el tratamiento de la dependencia de opioides y la naloxona para tratar intoxicaciones con opioides.

¿Qué diferencias hay entre los opioides?

• Las diferencias entre opioides específicos principalmente radican en diferencias en farmacocinética (el efecto del organismo en la sustancia) y farmacodinámica (el efecto de la sustancia en el organismo). El origen del opioide (por ejemplo, si es natural o sintético) sólo tiene relevancia para su producción; no para sus efectos.
• Individuos distintos responden de manera distinta a distintos opioides, entre otras, por diferencias genéticas, fisiológicas y patológicas (i.e., diferencias farmacocinéticas). Además, un individuo puede desarrollar tolerancia contra cierto opioide, por lo que puede ser necesario cambiarlo en el transcurso de un tratamiento. Por lo tanto, es esencial que los médicos tengan acceso a una variedad de opioides de diferentes clases farmacológicas para tratar el dolor de una manera adecuada en función de las necesidades individuales.
• El fentanilo farmacéutico es un opioide esencial para el tratamiento del dolor agudo y crónico, inclusive el dolor irruptivo en pacientes con cáncer, ya que tiene características específicas que otros opioides farmacéuticos no poseen. Es uno de los analgésicos más potentes (aproximadamente 100 veces más potente que la morfina) que permite vías de administración novedosas y que tiene un comportamiento relativamente predecible en distintos tipos de pacientes.
• El fentanilo es, después de la morfina, el segundo opioide más recetado en México, representando el 29% de las recetas de fármacos opioides en 2016. El fentanilo farmacéutico (legal) siempre es suministrado bajo prescripción y supervisión médica y producido bajo estándares estrictos de calidad en una cadena de suministro controlada.
• El fentanilo ilícito es fundamentalmente diferente del fentanilo farmacéutico. La mayoría del ‘fentanilo’ ilícito es producido en laboratorios clandestinos en China y México donde no sólo se produce fentanilo sin controles de calidad, sino también sustancias similares e incluso no similares al fentanilo (nuevos opioides sintéticos, NOS). Es decir, el ‘fentanilo’ ilícito puede ser cualquier sustancia parecida al fentanilo cuya potencia puede variar con un factor 10,000, lo que hace que los efectos del ‘fentanilo’ ilícito sean impredecibles y peligrosos.

Garantizar acceso a fentanilo farmacéutico

• Limitar o prohibir el fentanilo para uso médico complicará el manejo adecuado del dolor en México y empeorará la crisis de desabasto de opioides actual en el país.
• Además, la prohibición del fentanilo farmacéutico podría empujar a personas que requieren este medicamento hacia el mercado negro y así aumentar la demanda de fentanilo y NOS de procedencia clandestina, como pasó en los EE.UU. con la oxicodona. La prohibición genérica de todas las sustancias análogas al fentanilo y sus precursores podría incentivar a productores clandestinos a desarrollar otras sustancias con efectos, potencias y riesgos desconocidos.
• Para combatir la crisis de opioides actual en México, el gobierno debe garantizar un abasto de opioides de uso médico—inclusive el fentanilo, la morfina y la metadona—que satisfaga las necesidades nacionales para el tratamiento del dolor, los cuidados paliativos y tratamientos de sustitución. Como concluyen Covarrubias-Gómez et al.: “Las autoridades deben entender que los opioides medicinales son diferentes de los que se emplean con fines recreativos. Los opioides medicinales tienen un ingreso legal, regulado y documentado. Pensar en que la sobrerregulación frenará los opioides ilegales resulta infantil y absurdo.”

Evitar una crisis de sobredosis en México

• Para evitar una posible crisis de sobredosis en México, el gobierno mexicano debe:

1. 1. Facilitar el acceso a la naloxona y solventar el desabasto de metadona;
   2. Desarrollar sistemas de vigilancia nacionales para registrar y monitorear sobredosis y la presencia de fentanilo en el mercado negro;
   3. Promover estrategias integrales de reducción de daños; y
   4. Entrenar a profesionistas para la atención a personas que usan opioides.

• Una estrategia integral de reducción de daños para prevenir una crisis de sobredosis incluye:

1. 1. Acceso rápido a la naloxona para revertir sobredosis de opioides;
   2. Tratamientos basados en evidencia con metadona para prevenir síntomas de abstinencia, recaídas y el uso riesgoso de opioides;
   3. Acceso a servicios de análisis de sustancias para que personas usuarias de drogas puedan saber si las sustancias que usan contienen fentanilo;
   4. Programas de intercambio o distribución de jeringas para prevenir la transmisión de infecciones con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y el virus de la hepatitis C (VHC), y
   5. Sitios de consumo seguro donde personal capacitado puede actuar en caso de sobredosis y ofrecer servicios de análisis de sustancias, jeringas limpias y pruebas de VIH y VHC.

* Guus Zwitser es Maestro en Medicina con especialidad en Neurociencias y Maestro en Management, Policy Analysis and Entrepreneurship in Health and Life Sciences con especialidad en Salud Pública Internacional. Actualmente es coordinador de la Licenciatura en Políticas Públicas del CIDE.

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