Hacer o no hacer, ahí está el dilema

En el presente texto revisaremos, con una visión bioética, algunos de los puntos planteados en el artículo “How dentist and oral and maxillofacial surgeons deal with tooth extraction without a valid clinical indication”.

El texto aborda un caso dilemático y ficticio, en el cual se presenta a consulta una paciente femenina de 35 años, sin antecedentes heredofamiliares, patológicos y no patológicos, que solicita la extracción total de una pieza dental debido a una fobia. Después de la revisión clínica y radiográfica de la dentadura, ésta se encuentra razonablemente bien.

El artículo plantea por qué se realizaría o no la extracción dental, y si la formación académica del profesional de la salud (odontólogo) le permite hacerla o no; si lo hace basado en el conocimiento científico, después de revisar las opciones terapéuticas más adecuadas, referidas en artículos científicos o guías de práctica clínica, entre otras.

Algunas de las razones que se plantean sin indicación clínica son las siguientes:

• Dolor dental severo: dolor que no permite al paciente realizar sus actividades (laborales o personales) de manera adecuada. Se pueden proponer algunas opciones de atención como la endodoncia (siempre y cuando el caso cumpla con los criterios para dicho tratamiento), pero las malas experiencias del paciente o las opiniones de familiares y amigos, le hacen elegir el tipo de tratamiento al que se someterá.
• Dolor dental inexplicable: dolor en la boca, asociado a la pieza dental, aunque en realidad podría ser por otras estructuras de la cavidad bucal o inclusive que requiera tratamiento con otros profesionales de la salud (neuralgias u otras patologías).
• No tener motivación en el cuidado de los dientes: este caso es provocado por la falta de información o información incorrecta.
• Cultural: en algunos países o comunidades se extraen dientes por usos, costumbres o tradiciones o por cuestiones estéticas y religiosas, entre otras.
• Trastorno dismórfico corporal: afección mental grave en la cual podemos encontrar, por ejemplo: fobia dental, trastornos de estrés postraumático, dolor somatomorfo o mental que implique una alteración de la conciencia corporal. En el caso de la fobia dental, algunos pacientes creen que extrayéndose los dientes evitarán los dolorosos tratamientos dentales, y los sustituyen con prótesis de materiales estéticos pensando que no causarán molestia ni dolor.
• Económico: los catálogos de servicios de salud en la atención de salud pública suelen ser muy limitados y para tener la posibilidad de otras opciones se requiere atención privada, lo cual limita a la población la posibilidad de atención.

Tomando en cuenta lo anterior, podríamos entender las razones por las cuales un dentista o cirujano maxilofacial tomaría una decisión diferente a las sugeridas en los protocolos o en las guías de práctica clínica, entre otros. Un resultado interesante de este estudio es que los cirujanos maxilofaciales tienden a recibir más solicitudes de extracción que un dentista general, aunque ellos tratan de explicar a la paciente por qué no es conveniente realizar dicha extracción.

Desde una visión bioética y cumpliendo el principialismo, se debe respetar la decisión de los pacientes, invocando el principio de autonomía, pero dicha autonomía se debe ejercer de una manera informada. La responsabilidad del profesional de la salud es informar al paciente de las ventajas y desventajas de un tratamiento, así como resolver todas las dudas en torno a éste, con un lenguaje libre de terminología y tecnicismos, de tal modo que el paciente confíe en el procedimiento que se realizará y lo elija libremente, sin que el médico intervenga con una actitud paternalista y decida por su paciente.

Una de las conclusiones preocupantes dentro del caso dilemático es que en ocasiones se realizan las extracciones sin considerar alguna indicación clínica válida para realizarlas; tal vez se piensa que el odontólogo hizo lo correcto y que respetó la decisión de la paciente, incluso con la justificación de que se atendió la necesidad de dicha paciente lo mejor que se pudo.

En caso de que no existan las condiciones válidas señaladas para la extracción, el odontólogo debe tratar de convencer a la paciente de no realizar el procedimiento; debe explicar las razones para no hacerla, como mencionar que una extracción implica la amputación de una parte de nuestra cavidad bucal, y que la falta de tal órgano o de la pieza dental implica una disminución en la funcionalidad (fonética, alimentaria, etcétera) e inclusive afecta la estética y, por lo tanto, la autoestima.

Se debe considerar la extracción dental como la última opción de un tratamiento; antes deben valorarse las opciones para que el diente funcione y qué hacer para sustituirlo en caso de realizar la extracción. Los odontólogos y los pacientes deben ser responsables del tratamiento asumido; los primeros al informar a los pacientes sobre las posibles prótesis, señalando que es un material distinto al que naturalmente tiene la cavidad bucal y que, aunque es cada vez más frecuente trabajar con biomateriales más estéticos y parecidos a los dientes, nunca podrán sustituir a los dientes naturales; que el uso de prótesis implica un proceso de adaptación y cuidado similar, o inclusive mayor, al de los dientes naturales.

Las decisiones bioéticas se rigen no sólo por la ética y las normas de la profesión odontológica, sino también por las de la profesión médica en general. Se tienen marcadas diferencias entre los códigos deontológicos existentes en la profesión médica y odontológica y la normativa médica que suele ser más restrictiva que los códigos deontológicos de la odontología. Los odontólogos y el personal de salud, en general, deben ser conscientes de la ética y de las normas legales aplicables.

La práctica clínica es mucho más “rebelde” y no siempre es fácil resistirse a un paciente que hace una petición o la exige. Incluso, en ocasiones, el paciente mismo no está convencido de que la extracción sea la decisión correcta desde el punto de vista ético y legal. Por lo cual, en ocasiones, el dentista se arrepiente, o no, de haber realizado la extracción al no tener un motivo odontológico válido.

En conclusión, se deben explorar las razones, emociones, sensibilidades éticas o legales para tomar decisiones en casos difíciles, pensando siempre en la salud bucodental de los pacientes. Dado que la mayoría de los profesionales dentales accedieron a las solicitudes de extracciones dentales cuando dichas extracciones son ética y jurídicamente precarias, es necesario formular recomendaciones para tratar dichas solicitudes de extracción dental.

* José Eduardo Orellana Centeno es médico estomatólogo, especialista en Bioética, maestro en Salud Pública y doctor en Educación. Se desempeña como profesor investigador de tiempo completo, en la Universidad de la Sierra Sur (UNSIS). Roxana Nayeli Guerrero Sotelo es licenciada en Derecho, pasante de la licenciatura en Filosofía, maestra en Derecho, doctora en Procesos Políticos y profesora investigadora de tiempo completo en la UNSIS. Verónica Morales Castillo es médica cirujana con especialidad en medicina familiar y en Bioética; es maestra en Administración y doctora en Alta Dirección y Organización de Sistemas de Salud, y médica familiar del IMSS e ISSSTE e integrante activa de la Sociedad Mexicana de Salud Pública.

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