Medidas de reparación sin transformación no son justicia: caso Marisol

Hace 10 años, el 19 de julio de 2015, Marisol Martiriz Guzmán ingresó por su propio pie al hospital del IMSS Prospera, ahora IMSS BIENESTAR, en la ciudad de Bochil, Chiapas, y falleció durante la atención de su parto.

Marisol cursaba su cuarto embarazo con 39 semanas de gestación. Tenía 30 años de edad, vivía con su esposo y sus tres hijes de 10, 8 y 2 años de edad en Bochil, Chiapas, y estaba sumamente feliz por la llegada de su pequeña hija. Marisol era migrante, hacía unos años había logrado establecerse en México y mantenía comunicación con su familia en el Salvador.

Aunque tenía programada una cesárea para el 24 de julio, ingresó al hospital el domingo 19 de julio por la noche por algunos malestares. Todo lo que siguió ocurrió sorpresivamente. El médico informó a su esposo que su bebé había fallecido y realizarían una cesárea de emergencia. Luego, señalaron que durante la intervención Marisol se agravó por una hemorragia, por lo que la trasladarían a un hospital que pudiera atenderla porque no contaban con los insumos, equipo ni personal adecuado, además de que ella requería una Unidad de Cuidados Intensivos.

Desde la media noche se buscó transferirla al Hospital General Zona 2 del IMSS en Tuxtla Gutiérrez, a sólo una hora con 30 minutos de Bochil; sin embargo, éste no la recibió inmediatamente porque no tenía personal médico intensivista disponible. Fue hasta las 6 de la mañana que inició su traslado porque la podrían recibir hasta las 8 de la mañana, pero en el trayecto a Tuxtla, Marisol lamentablemente falleció.

¿Qué falló?

En el caso de Marisol ocurrieron al menos cuatro fallas estructurales del sistema de salud:

• Falta de insumos y equipos de diagnóstico. Unos días antes de la emergencia obstétrica, Marisol requería un ultrasonido obstétrico y una Prueba Sin Estrés (PSS), sin embargo, le pidieron ir a un servicio particular por no tener papel para el registro cardiotocográfico. Y, a falta de recursos económicos, Marisol no pudo hacerse los estudios.
• Falta de personal médico especializado. El Hospital de Bochil no contaba con personal médico especialista ginecoobstetra, así que la tratante responsable de la cirugía de Marisol y el personal que participó fueron residentes de la especialidad, que no contaron con supervisión de un médico titular.
• Falta de activación del Convenio General para la Atención de Emergencias Obstétricas. A través del cual la Secretaría de Salud, el IMSS y el ISSSTE se comprometen a proveer servicios de salud a todas las mujeres en edad gestacional que presenten una emergencia obstétrica, sin importar su afiliación. En el caso de Marisol, el personal no lo activó, por descuido o por desconocimiento.
• Falta de información y explicaciones a la familia sobre lo acontecido. En el momento de la muerte de Marisol, nadie dio explicaciones de qué ocurrió, quién tomó las decisiones, qué salió del control del personal médico y cuáles fueron las causas de su muerte y la de su bebé. Además, se extravió el útero que extrajeron de Marisol, pieza clave para tener respuestas de lo sucedido.

La historia de Marisol puso en evidencia problemas estructurales del sector salud, como precariedad en insumos, la falta de personal calificado y de infraestructura, los cuales lamentablemente siguen siendo un ejemplo de las muchas muertes maternas que ocurren en el país por diversas fallas e irregularidades estructurales que el Estado debe de atender. De acuerdo con el Informe Semanal Notificación Inmediata de Muerte Materna de la Semana Epidemiológica 27, de la Dirección General de Epidemiología (DGE), al 7 de julio de 2025 la Razón de Muerte Materna (RMM) en Chiapas fue de 36.7 defunciones por 100 mil nacidos vivos, por arriba de la media nacional que es de 25.9.

El próximo lunes 21 de julio, en el marco del aniversario luctuoso de Marisol, el IMSS ofrecerá una disculpa pública a su familia como acción de reparación del daño. Si bien reconocerá su responsabilidad en las violaciones a los derechos humanos de las que fue víctima Marisol, así como del daño a su familia, el acto no significa el cierre de una lucha de 10 años.  Será de vital importancia que la disculpa pública lleve consigo el compromiso inequívoco del Estado Mexicano de implementar a cabalidad todas las medidas de no repetición. El IMSS e IMSS BIENESTAR deberán redoblar esfuerzos y garantizar la transformación de sus hospitales, y con ello evitar más muertes maternas.

Las disculpas por sí solas no resarcen el daño a las víctimas, las palabras no devuelven la vida a quienes nos son arrebatadas por las fallas estructurales del Estado; por ello, deben estar acompañadas de acciones concretas para que estos casos no vuelvan a repetirse.

* Matilde Perez es investigadora en el programa de Rendición de Cuentas y Combate a la Corrupción de @FundarMexico.