La medicina basada en narrativa y la toma de decisión compartida

El avance científico trajo como consecuencia la preocupación por la calidad metodológica y estadística de los estudios publicados en revistas médicas. A cualquier médico que haya realizado su formación de pre y posgrado a partir de los años ochenta le serán familiares los nombres de Alvan Feinsten, 1 David Sackett, 2 y Suzanne y Robert Fletcher, 3 quienes, entre otros, dieron forma a la Epidemiología Clínica, disciplina que posteriormente se masificó bajo el nombre de Medicina Basada en Evidencia (MBE). 4

La idea era que el médico complementara su experiencia y habilidad clínicas, acumuladas a través de los años, con el conocimiento científico más sólido disponible. Para eso había que aprender a leer revistas médicas, por lo que se editaron textos con el fin de acercar a los médicos a los conocimientos metodológicos y estadísticos necesarios para poder entender el lenguaje científico. 5 Actualmente, la terminología y conceptos propios de la MBE son de uso común en el argot médico y resulta cada vez menos frecuente encontrar trabajos publicados con sesgos estadísticos o metodológicos.

Esto ha representado un enorme avance en la profesionalización del cuerpo médico y sus áreas afines. Sin embargo, el excesivo énfasis en la precisión y la exactitud tecnocientífica durante la formación médica ha traído un efecto secundario inesperado: la escasa formación humana de los profesionales de la salud. Esto representa una paradoja, ya que los fines de la Medicina son humanitarios y los medios que usamos para alcanzarlos son técnicos. Dicho de otra forma, la perfección de los conocimientos tecnocientíficos no es un fin en sí mismo, sino que estos se aplican para aliviar el sufrimiento, lo cual representa un fin moral, es decir, un valor humano.

El carácter humanitario de la Medicina queda reflejado en la respuesta que dio el médico español Gregorio Marañón cuando se le preguntó sobre el avance más revolucionario de la Medicina: “La silla”, respondió, “ya que ésta nos permite escuchar, acompañar y explorar al paciente”. Diversos esfuerzos se han hecho para que los médicos escuchen las experiencias de vida de sus pacientes en aras de brindar una mejor atención. Uno de ellos es la Medicina Basada en Narrativas (MBN), que surgió a finales de la década de los noventa con el objetivo de reorientar la Medicina positivista fomentada por la MBE hacia las preferencias, convicciones y motivaciones de cada paciente, escuchando sus narrativas para comprenderlo a profundidad y no sólo conocer detalladamente su enfermedad. En este sentido, la narrativa se entiende como el acto de permitir al paciente que construya relatos basados en su contexto cultural, social, familiar y emocional. 6

El resurgir de la palabra en Medicina queda fundamentado en lo que Moratalla y Feito han llamado el “giro narrativo de la Bioética”. 7 En su libro Bioética Narrativa, dichos autores hacen un repaso de las aportaciones que han hecho al tema pensadores como Ortega y Gasset, Hannah Arendt, Paul Ricoeur, Alasdair MacIntyre y Martha Nussbaum, entre otros. En palabras de Moratalla y Feito, “La medicina, ciencia y arte, es una tarea al servicio de los seres humanos que, por ello, no puede olvidar la dimensión comunicativa”. Escuchar al paciente brinda información esencial para ayudarlo a deliberar durante la toma de decisión clínica.

En este sentido, es primordial que el médico reconozca su papel central en el fomento de la autonomía del paciente. La toma de decisión compartida (SDM, Shared Decision Making, en inglés), que se fundamenta en una concepción relacional de la autonomía, que deriva de la psicoterapia humanista y es un enfoque colaborativo para la toma de decisiones médicas que involucra tanto a los proveedores de salud como a los pacientes en un diálogo para llegar a un plan de acción.

La autonomía relacional es un punto medio entre las concepciones liberales de una autonomía idealizada en la autosuficiencia e independencia y la idea determinista de que la identidad es producto exclusivo de nuestra interacción con el medio exterior. La autonomía relacional recoge el rico entramado de vínculos interpersonales y contextuales que posibilitan o limitan la libertad y la decisión propia. 8 Por su parte, la psicoterapia humanista es una corriente de la Psicología que se enfoca en la experiencia subjetiva del individuo y en su capacidad para tomar decisiones libres y responsables en su vida; sus bases filosóficas incluyen: 1) El existencialismo que subraya la importancia de la libertad y la responsabilidad individual; 2) La fenomenología, que, al enfocase en la experiencia subjetiva del individuo, promueve la autoexploración y el autoconocimiento; 3) La teoría de la autorrealización, es decir, del potencial humano de crecer y desarrollarse; y 4) El enfoque centrado en los valores personales y su papel en la relación del terapeuta con el paciente. 9

Como se podrá concluir, existen fundamentos teóricos sólidos para que los proveedores de salud enriquezcan la evidencia objetiva tecnocientífica de una enfermedad particular con información dialógica, subjetiva y contextual del sujeto que la padece. De igual forma, existen metodologías holísticas como la MBN o la SDM que aterrizan los conceptos teóricos en la práctica clínica cotidiana. Sin embargo, los esfuerzos académicos para que la formación médica haga uso de sus raíces humanistas son aún insuficientes. La carga académica oficial de los estudiantes tanto en el pre como el posgrado sigue siendo abrumadoramente tecnocientífica. Es momento de cambiar de paradigma y balancear la formación de los recursos humanos en salud.

*Néstor Medina Castro es médico ginecoobstetra subespecialista en Medicina Materno-Fetal por la UNAM y maestro en Ciencias Médicas por la misma institución. Realizó un Fellowship en Diagnóstico Prenatal en el Hospital Vall d’Hebron en Barcelona, España. Certificado en Londres, Inglaterra, por la Fetal Medicine Foundation. Actualmente es candidato a doctor en Bioética por la UNAM.

 

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1 Feinstein AR. Clinical epidemiology. The architecture of clinical research. Philadelphia: WB Saunders, 1985.

2 Sackett DL, Hanes RB, Guyatt GH, Tugwell P. Clinical epidemiology: a basic science for clinical medicine. 2nd ed. Boston: Little, Brown, 1991.

3 Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH. Epidemilogía clínica. Aspectos fundamentales. 2a edición. Barcelona: Masson, 2002.

4 Medina-Castro N, Figueroa-Damián R, Hernández-Andrade E. [Evidence based medicine: diagnosis from a clinical epidemiology point of view. Basic concepts]. Ginecol Obstet Mex. 2009 Jan;77(1):26-33.

5 Calva-Mercado JJ, Ponce-de-León S, Vargas-Vorácková F. Cómo leer revistas médicas. Rev Invest Clin 1988;40:67- 71

6 Greenhalght T, Hurwitz B. Narrative based medicine in an evidence-based world. Dialogue and Discourse in clinical practice. Londres: BMJ Books; 1998.

7 Domingo-Moratalla T, Feito Grande L. Bioética Narrativa. Ed. Escolar y Mayo. Madrid. 2013

8 Mackenzie, C. and Stoljar, N. Relational Autonomy: Feminist Perspectives on Autonomy, Agency, and the Social Self. Oxford University Press, Oxford. 2000

9 Martínez-Miguélez M. La psicología humanista. Un nuevo paradigma psicológico. Trillas. México 1999.