La inevitable decisión

Como ya lo dijo el Dr. Hugo Lopez-Gatell, la entrada a la fase 3 es sólo cuestión de tiempo y, con ello, un aumento importante en el número de casos. Nuestro sistema de salud trabaja a diario en el límite de su capacidad y, a pesar de los enormes esfuerzos para garantizar el derecho a la salud, no seremos capaces de garantizar atención de calidad para hasta el 70% de los mexicanos que se estima vamos a enfermar de COVID-19.

Incluso aplanando la curva; incluso con la reconversión hospitalaria (adaptación de hospitales para atender pacientes con COVID-19), incluso con la capacitación de recursos humanos y la “atención en cascada” diseñada por este gobierno (un esquema de tutoría de especialistas a personal menos capacitado) faltarán camas de terapia intensiva y especialistas que las operen.

Esta situación no es específica a nuestro país. España, Italia, Reino Unida e incluso Estado Unidos han visto ya rebasada su capacidad para la atención a los pacientes más graves y que necesitan soporte ventilatorio.

De todos los pacientes hospitalizados, se estima que un 5% necesitará atención en una unidad de cuidados intensivos y un ventilador. Sin embargo, no sólo se necesita el aparato, es necesario tener personal capacitado en operarlo y en resolver problemas contra reloj cuando se presenten y el resto de la infraestructura e insumos incluyendo medicamentos, laboratorios, estudios de gabinete, etc.

Tomando en cuenta esta información que nos permite conocer nuestro futuro a través de la experiencia del resto del mundo, sería irresponsable no estar preparados para enfrentar el dilema ético de ¿a quién asignar los respiradores disponibles? Cuando las camas de terapia intensiva sean escasas, habrá que decidir quién debe ser priorizado para recibir tratamiento médico.

Estas decisiones son inevitables. Si no es el Estado o los Colegios de Especialidades quienes desarrollan los criterios para tomarlas, es muy probable que sean tomadas de manera individual por los médicos tratantes o directivos de hospitales y esto en muchas ocasiones será de forma sesgada y arbitraria.

Vivimos en una sociedad donde los conflictos de interés son cosa de todos los días y nuestro sistema de salud no es la excepción. Nuestro sistema de salud es muy inequitativo, tanto que la probabilidad de muerte entre los municipios más ricos y más pobres tiene una diferencia equivalente al 60% de la mortalidad promedio en el país.1 Afrontar un dilema de esta magnitud de manera improvisada podría tener implicaciones catastróficas y derivaría no sólo en el uso ineficiente de nuestros ya muy limitados recursos, sino también en injusticia y en la vulneración de derechos de muchos mexicanos. En momentos de crisis la inequidad se exacerba, el dinero y el poder podrían comprar fácil e injustamente uno de estos preciados espacios.

El Estado está obligado a proteger la salud. Y aunque tiene límites fácticos (recursos limitados), tiene la obligación de usar estos recursos de la manera más eficiente. Aunque podría parecer que la mejor estrategia sería ayudar a quien más lo necesita (es decir al más vulnerable o al más enfermo), hoy sabemos que incluso en un entorno de abundancia, la mortalidad de los pacientes infectados por SARS-COV-2 que requieren ventilación mecánica, es del 70-86% 2 3. Sin embargo, si nuestro objetivo es salvar el mayor número de vidas posible, debemos ayudar al paciente que tenga una mayor probabilidad de sobrevivir.

Este tipo de razonamiento se utiliza en las salas de urgencias y en las zonas de desastre se aplican estrategias similares. El denominado Triage busca seleccionar a quien más probabilidades tiene de sobrevivir para darle atención prioritaria. Otro buen ejemplo es el de la lista de donadores en donde no se prioriza a quien llega primero necesariamente sino a quien más va a ayudar el órgano disponible.

La idea debe ser salvar al mayor número de personas tratando a las personas por igual con un mecanismo de Triage para asignar camas de terapia intensiva. Hoy sabemos que un solo parámetro no es suficiente para guiar estas decisiones (por ejemplo, la edad) y que estos parámetros pueden cambiar rápidamente. Por lo tanto, esta tendrá que ser una decisión basada en la condición clínica al momento.

Las implicaciones de esta estrategia serán duras. Los médicos tendrán que rechazar la admisión a una unidad de cuidados intensivos a personas que tienen afecciones que probablemente provocarán la muerte casi inmediata incluso si reciben tratamiento. O incluso la decisión de quitar un ventilador a un paciente que empeora o no mejora para que otro paciente, con una alta probabilidad de sobrevivir, pueda tener una oportunidad de tratamiento.

Esto suena muy lógico, pero su implementación no es sencilla, habrá que considerar lo legal, lo técnico y los detalles de su implementación. Para tener la certeza sobre quién tiene la mayor probabilidad de sobrevivir se necesita establecer criterios claros y basados en la mejor evidencia disponible. El asegurar que el mismo criterio se aplique para todos no sólo salva vidas sino garantiza la igualdad, equidad, la no discriminación y la transparencia.

Una crisis de salud pública como la que ahora vivimos necesita de acciones coordinadas, de una estrategia organizada y que apoye a los profesionales en la toma de estas decisiones difíciles. La determinación de criterios para tomar estas decisiones debe considerarse como una prioridad para la salud pública pues no se trata de salvar una vida en específico sino de salvar al mayor número de individuos actuando de la manera más eficiente y justa posible.

Ojalá que las predicciones sobre la saturación del sistema de salud en las siguientes semanas estén equivocadas; de lo contrario, esperemos que los responsables del sistema de salud mexicano estén preparados.

* Andrés Castañeda Prado es Médico, Mtro en Gestión y Políticas de Salud y Economía del Comportamiento.

 

1 ONIS O-N-I. PRIMER INFORME SOBRE DESIGUALDADES EN SALUD EN MÉXICO. 2019.

2 Arentz M, Yim E, Klaff L, Lokhandwala S, Riedo FX, Chong M, et al. Characteristics and Outcomes of 21 Critically Ill Patients with COVID-19 in Washington State. JAMA – J Am Med Assoc. 2020;4720:2019–21.

3 Ñamendys-Silva SA. Respiratory support for patients with COVID-19 infection. Lancet Respir Med. 2020; 8(April):2020.