De la devastación a la erradicación: breve historia de la viruela

La viruela (del latín variola: ‘pústula pequeña’) fue una enfermedad infecciosa muy grave, causada por el virus variola major. Sus características principales incluían una dermatosis aterradora con tasas de mortalidad particularmente altas en bebés. Los primeros síntomas consistían en fiebre brusca, dolor lumbar y vómitos, seguidos por la aparición de llagas en la boca y erupciones en la piel. Al cabo de unos días, las erupciones se convertían en ampollas cargadas de líquido denso con un hundimiento característico en el centro. Con la evolución de la enfermedad, se convertían en pústulas y después en costras, que se caían y dejaban las características cicatrices en la piel.

La enfermedad se transmitía por vía aérea, a través de las microgotas del aparato respiratorio, al contacto de personas sanas con personas contagiadas o mediante el intercambio de objetos contaminados con el virus. Además de las cicatrices horribles y permanentes en todo el cuerpo, la enfermedad provocaba ceguera en un tercio de los sobrevivientes. Los primeros indicios de la existencia de la viruela se remontan a alrededor de 4000 años en el África Occidental. Ṣọ̀pọ̀na (también conocido como Shapona, Sakpana, Babalú-Ayé u Omolu) es el nombre sagrado y protegido del dios u òrìṣà de la viruela en la religión Yoruba. La adoración del dios de la viruela era rigurosamente controlada por sacerdotes encargados de sus santuarios; se creía que la ira de estos sacerdotes podía provocar brotes de viruela debido a su relación íntima con Shapona. La literatura detalla tres momias datadas de las dinastías 18ª y 20ª (1580-1350 a.C. y 1200-1100 a.C., respectivamente), cuyos restos muestran las características pústulas de la enfermedad.

 

En la India, textos médicos en sánscrito como el suśrutasaṃhitā, escrito alrededor del siglo III d.C., describen una enfermedad con características similares a la viruela. Muchos textos médicos chinos antiguos (Zhouhou Beiji Fang, Beiji Qianjin Yaofang, Wai Tai Mi Yao, Zhu Bing Yuan Hou Lun, entre otros), escritos durante los siglos IV al XII, contienen descripciones y tratamientos para diversas enfermedades eruptivas que hoy podríamos identificar como viruela. Se han encontrado descripciones de enfermedades potencialmente relacionadas con brotes de viruela en las culturas etíope, persa y siria en escritos que datan aproximadamente del 300 al 900 d.C. El médico persa Al-Razi preparó una célebre monografía sobre la viruela, la más antigua y clara que se conoce, con descripciones clínicas en Kitab al-Judari wa al-Hasbah (El libro de la viruela y el sarampión) en el 910 d.C. El texto describe sus síntomas y evolución, lo que marcó un avance importante en la comprensión clínica de la enfermedad.

“La viruela es una enfermedad que ataca con fiebre, acompañada de una intensa sensación de calor, dolor de espalda, picazón en la piel, y la aparición de erupciones que se asemejan a ampollas llenas de pus. Estas ampollas primero aparecen como pequeñas manchas rojas que luego se desarrollan en vesículas. La fiebre disminuye cuando las pústulas salen a la superficie. Las erupciones son más peligrosas cuando aparecen en el interior del cuerpo, afectando los órganos internos. Las erupciones externas comienzan a secarse y a formar costras, que eventualmente se caen, dejando cicatrices permanentes en la piel. La enfermedad suele ser más común y grave en los niños, pero aquellos que sobreviven a la infección no vuelven a padecerla” [traducción].

 

El Douzhen (痘疹, dòuzhěn, “Tratado sobre la viruela”), escrito durante la Dinastía Song (960-1279 d.C.), también detalla los síntomas, los métodos de transmisión y los tratamientos. La experiencia acumulada en estos tratados contribuyó al desarrollo de la variolización, un avance crucial en la lucha contra la viruela en China. Esta práctica temprana para prevenir la enfermedad consistía en exponer deliberadamente a personas sanas al virus mediante la inoculación de material proveniente del pus de una persona infectada. El objetivo era inducir una forma más leve de la viruela y desarrollar protección (con una idea implícita de generar inmunidad contra la enfermedad). Los primeros registros sobre la variolización aparecen en textos de la dinastía Song y, con el tiempo, la técnica se extendió a otras regiones del mundo como la India y el Imperio Otomano.

La diseminación de la viruela en Europa y África occidental se sugirió inicialmente en escritos que datan de los siglos V y VI d.C. Es posible que su introducción en las poblaciones europeas estuviera asociada con guerras e invasiones. En el año 451 d.C, las tropas lideradas por Atila ingresaron a la Galia, reclutando guerreros de las tribus francas, godas y burgundias mientras atacaban Metz y continuaban su marcha para llegar a Orléans. Esta invasión de los hunos coincidió con la presencia de viruela en las poblaciones francesas, como lo señaló San Nicasio, obispo de Reims. Aunque hay poca información sobre la viruela en el resto de la Alta Edad Media, es posible que las invasiones moriscas durante los siglos VII y VIII d.C. contribuyeran a la transmisión de la enfermedad en el suroeste de Europa. Durante los siglos IX y X, la viruela estaba ampliamente establecida en Asia, África y Europa, con registros indirectos en crónicas y en textos médicos de la época.

Durante los siglos XI y XIII d.C., las Cruzadas contribuyeron a la diseminación de la viruela por todo Europa. Tanto en la Baja Edad Media como en el Renacimiento, la viruela se convirtió en una de las principales causas de muerte. La transmisión continuó durante los siglos posteriores, y para el siglo XVI, la enfermedad ya era considerada endémica en la mayoría de los países europeos. Las casas reales europeas se vieron afectadas, como lo demuestra el caso de la reina Isabel I de Inglaterra en 1562, quien quedó desfigurada a causa de viruela. La muerte de la reina María II de Inglaterra en 1694 presagió las devastaciones que la viruela provocaría a lo largo del siglo XVIII. Para entonces la enfermedad afectaba a todos los estratos sociales y se estima que causaba la muerte de alrededor de 400,000 europeos al año, en una población de aproximadamente 160 millones en 1750. Entre los monarcas que murieron causa de la viruela se encuentran el emperador José I de Austria, el rey Luis XV de Francia, el zar Pedro II de Rusia, María II de Inglaterra, el rey Luis I de España y la reina Ulrica Eleonora de Suecia. La viruela llegó al sur de África en 1713, en Ciudad del Cabo, y para finales del siglo XVIII ya se consideraba una enfermedad endémica a nivel global, tras su llegada a Australia en 1789.

La introducción de la viruela en el Nuevo Mundo a principios del siglo XVI tiene relación con la creación de las colonias españolas y portuguesas. Durante las expediciones de los conquistadores y las guerras contra los imperios azteca e inca, se estima que la viruela cobró la vida de entre 3 y 4 millones de habitantes nativos. El impacto fue desastroso ya que, sin inmunidad previa, las epidemias jugaron un papel crucial en la caída de las grandes civilizaciones indígenas. Se creía que los dioses estaban del lado español: la enfermedad golpeó duramente a los nativos, mientras respetaba a los conquistadores. Hernán Cortés con apenas 900 hombres venció al gran imperio azteca de 5 millones de habitantes. El emperador azteca Cuitláhuac y el inca Wayna Qhapaq también fallecieron a causa de la viruela. Otra ruta de importación del virus fue la infestación de los puertos de África Occidental; así, la viruela se propagó por Centroamérica a través del comercio de esclavos. Las poblaciones de Perú y Brasil fueron devastadas alrededor de 1524 y 1555, respectivamente, y para principios del siglo XVII, había brotes de viruela en toda Sudamérica. Las primeras epidemias en América del Norte (Massachusetts, Boston y Nueva York) ocurrieron entre 1617 y 1619, como resultado de la colonización inglesa.

 

La variolización presentaba un riesgo considerable: aunque generalmente provocaba una forma más leve de la enfermedad, podía ocasionar infecciones graves o incluso la muerte. A pesar de esto, la práctica ganó aceptación en Europa y América, impulsada por dos grandes promotores durante las epidemias de 1721. Lady Mary Wortley Montagu, esposa del embajador británico en el Imperio Otomano, promovió la variolización en Londres. Por su parte, Cotton Mather, un ministro puritano, escritor e intelectual estadounidense, difundió la práctica en Nueva Inglaterra tras haber aprendido sobre ella de un esclavo africano en Boston. Figuras como Sir Hans Sloane, presidente de la Royal Society, y Charles Maitland, médico de la embajada inglesa en Constantinopla, convencieron a los reyes de Gran Bretaña e inspiraron el llamado “experimento real sobre la inmunidad”, para experimentar la variolización en criminales condenados en la prisión de Newgate a costa de su perdón. Estos eventos influyeron en la decisión de la princesa de Gales, Carolina de Ansbach, esposa de Jorge II de Inglaterra, de inocular a sus propios hijos en 1722.

Uno de las intervenciones más importantes en la historia de la salud pública fue la experimentación en humanos por parte del médico inglés Edward Jenner, en 1796. Jenner observó que las lecheras que habían contraído la viruela bovina, -una forma más leve de la enfermedad que afectaba al ganado- parecían ser resistentes a la viruela humana. A partir de esta observación, inoculó a James Phipps, un niño de ocho años, con pus extraído de la mano de Sarah Nelmes, una ordeñadora infectada con viruela bovina. Después de unas semanas, Jenner expuso al niño al virus de la viruela, quien mostró síntomas leves similares a viruela bovina, pero no desarrolló viruela humana. Durante meses expuso a James en varias ocasiones al virus de la viruela, quien nunca desarrolló la enfermedad. Jenner realizó más experimentos en humanos y, en 1801, publicó su célebre tratado “On the origin of the vaccine inoculation” (Sobre el origen de la inoculación con vacuna). En este texto, Jenner reflexionó sobre el impacto y los beneficios de la vacunación contra la viruela, resumió sus descubrimientos y expresó la esperanza de que:

“la aniquilación de la viruela, el más terrible flagelo de la especie humana, debe ser el resultado final de esta práctica” [traducción].

La inoculación con viruela bovina (vacciniae), o “vacuna” (nombre derivado del latín vacca), resultó ser mucho más segura que la variolización y fue adoptada rápidamente en Europa. La invención de la vacuna de Jenner marcó el inicio de la inmunización moderna y sentó las bases de la inmunología como disciplina científica. El término vacunación comenzó a utilizarse en 1800 y Louis Pasteur, en 1881, lo utilizó de forma genérica para referirse a todo tipo de vacunas.

 

A lo largo del siglo XIX, los gobiernos de muchos países comenzaron a promover campañas de vacunación masiva. El Reino Unido, por ejemplo, promulgó la Ley de vacunación obligatoria en 1853, lo que provocó una reacción violenta entre ciertos sectores de la población. El miedo a los efectos secundarios y la desconfianza hacia la intervención del Estado en la salud personal llevaron a la formación de movimientos antivacunas, un fenómeno que se repetiría en varias ocasiones a lo largo de la historia. A pesar de la resistencia, la vacunación se extendió por Europa, América y el resto del mundo.

Los programas de vacunación ayudaron a controlar brotes epidémicos, aunque no fueron suficientes para eliminar completamente la enfermedad. A lo largo del siglo XIX y principios del siglo XX, la viruela seguía siendo endémica en el mundo. Se estima que la viruela causó la muerte de 500 millones de personas durante sus últimos 100 años de existencia.

Uno de los grandes avances tecnológicos del siglo XX fue la mejora en la producción y distribución de vacunas. En la primera mitad del siglo aún se producían a partir de animales, por lo que presentaban desafíos logísticos y sanitarios. Sin embargo, se desarrollaron métodos más eficientes para producirlas mediante cultivos celulares, lo que aumentó su seguridad y eficacia. Con todos estos avances, el primer continente en erradicar la viruela fue la Región de las Américas en 1952. El Dr. Fred Soper, director de la antigua Oficina Sanitaria Panamericana, al reflexionar sobre el problema:

“Nuestra generación no podrá disculparse ante las generaciones futuras si continuamos permitiendo que la mitad de la raza humana sufra la viruela, mientras tratamos de justificarnos con actividades de cuarentena y certificados de vacunación costosos e ineficaces. La idea ya se ha aceptado, se dispone de medios para llevarla a la práctica, se ha obtenido apoyo y el programa se encuentra bien avanzado. Queda sólo por saber si nuestros organismos administrativos nacionales e internacionales podrán ponerse a la altura de las circunstancias” [traducción].

En 1958, la OMS lanzó el programa global para erradicar la viruela, con nuevos desarrollos tecnológicos como la vacuna liofilizada y la introducción de la aguja bifurcada, que permitieron una inmunización más simple y económica. El Programa intensificado de erradicación de la viruela de 1967 representó también un esfuerzo histórico en salud pública, basado en la vacunación masiva y una estrategia de investigación epidemiológica minuciosa. Así, el último caso conocido trasmitido de manera natural en el mundo ocurrió en Somalia en 1977 y en 1980 la OMS declaró la erradicación oficial de la viruela, la primera enfermedad infecciosa eliminada gracias a una política de salud pública.

Dos niños con viruela, fotografiados por el Dr. Allan Warner, Hospital de Aislamiento en Leicester, Reino Unido. Extraído del Atlas of Clinical Medicine, Surgery, and Pathology de 1901, con el siguiente pie de foto: “Se muestran dos niños, ambos de 13 años de edad. El de la derecha fue vacunado en la infancia, mientras que el otro no fue vacunado. Ambos se infectaron de la misma fuente el mismo día. Obsérvese que, mientras el de la izquierda está en la etapa completamente pustulosa, el de la derecha solo ha desarrollado dos lesiones, que se han interrumpido y ya están en proceso de formación de costras” [Traducción].

Aunque la viruela ha sido erradicada y ya no se encuentra de forma natural, sigue siendo una preocupación en el ámbito de la bioseguridad. Solo dos sitios oficialmente almacenan y manejan el virus de la viruela bajo la supervisión de la OMS: los CDC en Atlanta, Georgia, y el Centro Estatal de Investigación de Virología y Biotecnología (Instituto VECTOR) en Koltsovo, Rusia. Tras uno de los episodios más oscuros de la guerra fría, las cepas infecciosas del virus se conservan en laboratorios de máxima contención, lo que ha generado debates sobre el riesgo de su liberación, ya sea accidental o intencionada, particularmente en el contexto del bioterrorismo. Cada año, durante la Asamblea Mundial de la Salud, la destrucción de estos últimos reservorios del virus es un tema permanente en la agenda sanitaria.

La paleomicrobiología revela que variola major es un virus relativamente joven, surgido hace unos 4,000 años tras adaptarse de un huésped animal al humano. Asociada a la civilización por su relación con guerras, conquistas y densidad poblacional, la viruela causó devastación global durante siglos. Su historia culminó con su erradicación, gracias a la cooperación internacional, avances en biomedicina y una gestión eficiente de la salud pública, sentando las bases para eliminar otras enfermedades transmisibles. Desde las primeras formas de variolización, la lucha contra la viruela es un testimonio del progreso frente a las enfermedades infecciosas y ha dejado un legado imperecedero en la historia de la salud pública.

* José Alberto Díaz Quiñonez es vicepresidente de la Sociedad Mexicana de Salud Pública A.C. (@saludpublicaac). Es Doctor en Ciencias Biomédicas por la UNAM, miembro de la Academia Mexicana de Ciencias, el Sistema Nacional de Investigadores y la Academia Nacional de Medicina de México.

 

Referencias:

Henderson, D. A. (2009). Smallpox—the death of a disease: The inside story of eradicating a worldwide killer. Prometheus Books.

McNeill, W. H. (1976). Plagues and peoples. Anchor Books.

Hopkins, D. R. (2002). The greatest killer: Smallpox in history. University of Chicago Press.

Behbehani, A. M. (1983). The smallpox story: Life and death of an old disease. Microbiological Reviews, 47(4), 455-509.