COVID-19: una pandemia, muchas sindemias

De forma provocativa, Richard Horton titula su breve artículo en The Lancet “El COVID-19 no es una pandemia”. ¡Pero si ya habíamos dado por sentado que lo era! Horton intenta mostrar las limitaciones de modelos epidemiológicos y enfoques puramente biomédicos para enfrentar la enfermedad. Alternativamente, nos ofrece otro enfoque: el COVID-19 es una sindemia.

El neologismo fue forjado por Merrill Singer en los años noventas para indicar cómo dos enfermedades interactúan adversamente una con otra, afectando negativamente la trayectoria de ambas. Pero, a diferencia del enfoque de las comorbilidades —que desatiende los efectos que factores no biomédicos, como los sociales, económicos, políticos y ecológicos, tienen sobre la trayectoria de las enfermedades—, el de la sindemia pretende iluminar la forma en la que estos factores no biomédicos promueven la agrupación de distintos tipos de enfermedades. Este cambio conceptual, según Emily Mendenhall, es importante en tanto el diseño de políticas públicas para la atención de la salud depende en gran medida de cómo pensamos las patologías.

Sin embargo, es pertinente preguntarnos si el cambio del concepto pandemia por el de sindemia en realidad aporta algo a la discusión bioética sobre el fenómeno del COVID-19, pues para algunos expertos no es tan evidente. Por ejemplo, en un muy interesante intercambio de opiniones de tres participantes en el noticiero Bioethics News, ninguno consideró que el concepto arroje nueva luz sobre cómo hacer frente a la pandemia y, por el contrario, tiende a volver el escenario más oscuro y confuso.

En el noticiero, el doctor José Ramón Amor Pan sostiene que el neologismo sindemia no aporta nada nuevo al “(…) poner de relieve los aspectos sinérgicos que tienen muchas veces las pandemias”, pues los componentes sociales, políticos y culturales se han estudiado desde el enfoque de la salud pública desde hace mucho tiempo. Por su parte, la doctora Lizbeth Sagols indicó que un concepto como el de sindemia, a pesar de o debido al énfasis que deposita en los factores coyunturales socio-económico-políticos para el agrupamiento de enfermedades, “(…) maquilla un poco el riesgo al que estamos expuestos todos”, pues aunque es verdad que la enfermedad tiende a golpear más a grupos más vulnerables, eso no quita que toda la población está en riesgo, y es necesario tener esto presente para poder combatir la pandemia (con énfasis en el universal prefijo pan: pan=todo; demos=pueblo). Y por último, la doctora María Teresa López de la Vieja desenvainó la navaja de Ockham para advertirnos sobre la posibilidad de que un nuevo concepto duplique un tema, pues si queremos poner el foco en la interacción de cuestiones sanitarias y condicionantes sociales de la salud para hablar de epidemias, “(…) pues ya tenemos un término, que es salud pública”. Para hablar de salud pública se debe poner énfasis en el principio de equidad y en la manera en la que se distribuyen los recursos sanitarios. El problema del concepto de sindemia, para ella, es que no es claro que haya énfasis en una distribución equitativa para promover la salud de toda la población.

¿Debemos dejar de aplicar el concepto “sindemia”? ¿Es que otros, como el de salud pública, ya abarcan los aspectos sociales, económicos, culturales, políticos y ecológicos que el concepto de sindemia quiere incluir en la consideración de enfermedades patológicas? En mi opinión, el concepto sigue siendo relevante por dos razones:

1) Parece haber una confusión con el significado de sindemia. Se ha interpretado el término como la fusión de sinergia y pandemia, pero en realidad es la forma corta de epidemia sinérgica (synergistic epidemic) lo que cambia el enfoque de contextos continentales o globales a áreas geográficas concretas. En este sentido, me sumo a la crítica a Horton, pues él entiende la pandemia de COVID-19 como una sindemia, y yo más bien pienso que es tanto una pandemia como muchas sindemias: la pandemia de COVID-19, sin dejar de ser un fenómeno global que nos pone en riesgo a todos —como bien señala la doctora Sagols—, tiene expresiones patológicas diferenciadas en contextos específicos. La consideración de los diversos factores mencionados vuelve relevante el uso del concepto sindemias para visibilizarlos.

Dos ejemplos para ilustrar. Primero: el abuso de sustancias, violencia y SIDA (SAVA) describe cómo la propagación del VIH, en determinados espacios urbanos de bajos recursos en Estados Unidos, estaba relacionada con otras condiciones epidémicas (tuberculosis, hepatitis, cirrosis, etcétera), conductas de riesgo (abuso de drogas) y condiciones endémicas (mortalidad infantil, suicidio, homicidio, depresión, abuso infantil, etcétera); situación agravada por factores económicos y políticos como desempleo, pobreza, carencia de vivienda, fractura de redes de apoyo social, inequidades sociales y étnicas, etcétera. La marginación, la estigmatización y el inequitativo acceso de las poblaciones afectadas a los recursos necesarios provocaban un agravamiento sinérgico entre las enfermedades agrupadas. Segundo: se ha estudiado unla forma en la que violencia, depresión, diabetes tipo 2 y abuso doméstico (VIDDA) se exacerbaban mutuamente en una población de mujeres mexicanas migrantes en ese mismo país. Aquí se ve que el concepto de “sindemia” sí incluye consideraciones sobre el acceso inequitativo a recursos de salud entre grupos específicos (marcados por el género, la raza o la etnia, el nivel socioeconómico, etcétera), lo cual es relevante para la consideración de la pandemia de COVID-19 al arrojar luz sobre cómo, en contextos particulares, puede manifestarse en sindemias distintas con dinámicas propias.

2) La salud pública —conjunto de medidas y actividades que las administraciones Estatales organizan para prevenir y combatir enfermedades y preservar la salud de la población, a través de la formulación de políticas públicas y medidas de atención universal— abarca mucho más que el concepto sindemia, por lo cual creo que éste no duplica los temas, sino que pone énfasis en las determinantes sociales ya implicadas en el primero. En el combate y control de las pandemias, un enfoque sindémico podría ayudar a identificar cómo dichas determinantes sociales se expresan en contextos específicos (las sindemias), de manera que se puedan diseñar estrategias y políticas públicas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad al menos en dos niveles: para la población en general y para grupos poblacionales específicos.

Así, el enfoque de “sindemias” permite explicar la relación entre obesidad, diabetes e hipertensión con la precarización de las condiciones laborales y la mala alimentación de los mexicanos, afectando la mortalidad por COVID-19; en Estados Unidos, dar cuenta de cómo la privatización de la atención a la salud (en su caso, absoluta) se traduce en mayor vulneración de las comunidades negras e hispanas y en una incapacidad para hacer frente a la pandemia.

* José Ramón Orrantia (@JROrrantia) es doctor en Filosofía por la UNAM. Sus investigaciones tratan sobre las condiciones formales y materiales del ejercicio de la práctica democrática y se ha centrado en redistribución, multiculturalismo, opresión estructural y la relación entre el funcionamiento de sistemas técnicos y la práctica democrática. Ha dado clases en distintas universidades, y desde 2014 es profesor de la asignatura “Ciencia y Sociedad” en la Facultad de Química de la máxima casa de estudios. Actualmente está realizando una estancia posdoctoral en el Programa Universitario de Bioética. Contacto: [email protected].

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